La Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) emitió la Recomendación 54/2016, dirigida al gobernador Rafael Moreno Valle, por violaciones a los derechos a la protección de la salud de una mujer y a la vida de su recién nacido, en el Hospital General de Cuetzalan, que es operado por la Secretaría de Salud de Puebla.

Con base en una nota periodística, el 27 de agosto de 2014, la CNDH inició el expediente CNDH/4/2014/5663/Q, debido a que una mujer de 21 años de edad, con 38.5 semanas de embarazo, acudió el día 19 de ese mes y año al Hospital General, por presentar líquido vaginal y síntomas de trabajo de parto. Tras ser revisada en diversas ocasiones por personal médico, se le indicó que no presentaba suficiente dilatación y que podría regresar a su domicilio.

Al día siguiente, regresó al nosocomio donde dio a luz a su bebé, quien perdió la vida el día 21 de agosto, con diagnóstico de cardiopatía congénita cianógena y síndrome de aspiración de meconio (heces fecales) de 22 horas de evolución.

La CNDH constató que la mujer no tuvo atención médica adecuada y oportuna, al estar 19 horas en trabajo de parto sin ser ingresada al hospital para diagnóstico y vigilancia estrecha por tratarse de un embarazo de término, lo que derivó en la muerte de su recién nacido.

En suma, los servidores públicos encargados de la atención médica de la agraviada incurrieron en actos violatorios de derechos humanos que incidieron en la afectación materno-fetal, al omitir realizar estudios para verificar la ruptura de membranas de la mujer y no efectuar un adecuado diagnóstico de su condición médica, lo que propició que antes de nacer el bebé presentara bradicardia, líquido meconial espeso, sufrimiento fetal y asfixia.

Al nacer, fue atendido por un médico residente, el cual no fue supervisado por un médico titular, con lo que se incumplió el apartado 10.3 de la Norma Oficial Mexicana NOM-090-SSA1-1994, para la organización y funcionamiento de residencias médicas.

Posteriormente, el bebé fue asistido por un médico titular y otro médico residente, quienes no realizaron estudios para determinar si padecía cardiomegalia (aumento anormal del corazón), le retiraron el tubo ventilador con que respiraba, y de nuevo lo intubaron al presentar un paro cardiaco que le provocó la muerte.

La CNDH concluyó que los médicos titulares incurrieron en responsabilidad en el desempeño de sus funciones e incumplieron su obligación de actuar con la legalidad, honradez, lealtad y eficiencia descrita en la Ley de Responsabilidades de los Servidores Públicos del Estado de Puebla, y observó que dicho hospital carece de personal suficiente para la adecuada atención de los pacientes.

Ante estos hechos, recomendó reparar el daño a la mujer y su esposo, que incluya compensación y rehabilitación; se otorgue a la víctima atención médica y psicológica de seguimiento, así como diseñar e impartir en clínicas, hospitales y centros de salud de la Jurisdicción Sanitaria 3 “Zacapoaxtla”, Puebla, dos cursos integrales de educación, formación y capacitación sobre los derechos humanos que el orden jurídico reconoce a las mujeres, niñas y niños, que garantice el trato digno, calidad y calidez, además de la observancia de la NOM-007-SSA2-2016 “Para la atención a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién nacida”.

También, que el personal médico de la citada Jurisdicción entregue copia de la certificación y recertificación que tramite ante los Consejos de Especialidades Médicas, para acreditar su actualización, experiencia y conocimientos para brindar un servicio médico adecuado y profesional.

Asimismo, se tomen las medidas para contar con la infraestructura y el personal especializado suficiente en el área de Ginecología del Hospital General; se colabore con la CNDH en el trámite de la queja que presentará ante la Secretaría de la Contraloría del Estado de Puebla y se inicie una investigación contra quien conoció el presente caso y determinó: “no ha lugar a iniciar formal procedimiento de determinación de responsabilidad en contra de personal médico adscrito al Hospital General”.

Finalmente, se colabore con la CNDH en el trámite de denuncia ante la Fiscalía General del Estado de Puebla, para que investigue el presente caso; se inscriba a la agraviada y a su esposo en el Registro Estatal de Víctimas de Puebla, para que tengan acceso, en lo conducente, al Fondo de ayuda, asistencia y reparación integral a víctimas de violaciones a derechos humanos.